診断書（フィクション）

診断書

発行日： １９７２年１２月２０日

発行先：患者本人（家族への開示は患者の希望により禁止）

患者情報

氏名： リリ・ジョンソン

生年月日：１９４０年６月１５日（３２歳）

担当医師：マーガレット・ハリス医師（内科・腫瘍学専門医）

診断

主診断：膵臓腺がん、ステージIV

診断確定日：１９７２年１２月１５日

診断根拠：

　臨床所見：患者は４カ月前より断続的な上腹部痛、黄疸、体重減少（約１２ポンド）、倦怠感を訴え。身体検査で軽度の腹部膨満、肝臓触知、黄疸（皮膚・眼球）を確認。

　検査結果：

　　血液検査（１９７２年１１月３０日）: 総ビリルビン５．２ mg/dL（高値）。

　　腹部X線およびバリウム造影（１９７２年１２月５日）：膵頭部に約４．５cmの腫瘤影、十二指腸の部分的圧迫。

　　腹部超音波（１９７２年１２月１０日、限定的利用）：膵臓腫瘤および肝臓に複数結節（転移疑い）。

　　開腹生検（１９７２年１２月１２日）：膵頭部の組織から腺がんを確認。肝臓および腹膜リンパ節に転移を確認。

　　併存疾患：軽度の貧血。喫煙なし、飲酒は社交程度。

予後

推定余命：現在の病期に基づき、生存期間は診断時より約１２カ月と推定。

治療計画

現状：根治的治療は不可能。症状緩和を優先。

実施中の治療：

　化学療法：１９７２年１２月２５日より開始予定。副作用（吐き気、口内炎、骨髄抑制）に注意。

　疼痛管理：モルヒネ硫酸塩。上腹部痛のコントロールを目的。

　黄疸管理：胆管閉塞による黄疸に対し、経皮的胆道ドレナージを１９７２年１２月２８日に予定。

　支持療法：

　　栄養指導：体重減少抑制のため、高カロリー・高タンパク食を推奨。

　　心理的サポート：患者の希望により、ソーシャルワーカーが個別カウンセリングを提供。家族への非開示を維持し、患者の精神的負担を軽減。

　　フォローアップ：２週間ごとに外来受診（次回：１９７３年１月３日）。血液検査、症状評価、治療効果の確認を実施。

患者の意向

家族への非開示：患者 （リリ・ジョンソン）は、診断内容（膵臓がん、予後、治療計画）を家族（両親）に開示しないことを明確に希望。１９７２年１２月１５日の面談で、ハリス医師と患者が合意し、カルテに記録。診断書は患者本人に直接交付し、家族への提供は禁止。

医師コメント

患者の膵臓腺がんは進行性であり、遠隔転移を伴うため予後は厳しい。治療は生活の質の維持と症状緩和を目的とする。患者の希望により、診断内容は家族に開示せず、患者本人とのみ共有。治療計画や予後について、患者に詳細を説明済み。

署名：

マーガレット・ハリス

腫瘍学主任

日付：１９７２年１２月２０日