日勤看護婦から夜勤看護婦への引き継ぎ日誌

緩和ケア病棟 - 引き継ぎ報告書

日付：１９７３年８月２７日

シフト：日勤（０７：００ー１５：００）→ 夜勤（１５：００ー０７：００）

作成者：看護婦Ｅ．テイラー

宛先：看護婦Ｍ．ヘイズ

患者：リリ・モーリス

年齢／性別：３３歳／女性

病室：５病棟、１２号ベッド

診断：末期膵臓がん（肝転移）

入院：１９７３年８月２３日

バイタルサイン（１４：００）：

- 血圧：１００／６５　脈拍：９２回／分　呼吸：１８回／分 体温：３７．０

- 疼痛：軽度（１３：００モルヒネ投与により緩和）

- 意識清明、覚醒、方向感覚正常。嘔吐なし。

看護ケア要約：

１．医療指示：

- ブドウ糖液継続。尿量監視（カテーテル挿管済み）。

- 疼痛時モルヒネ　４時間ごと。

- 腫瘍科相談（トンプソン医師）：緩和ケア優先。今後化学療法なし。

２．重要な出来事（日勤）：

　- １０：００：ＥＤ後安定。家族到着（夫ジェイク、父ロバート、母エリン）。

　- １１：００：患者の希望により、家族（父ロバート・母エリン）および主治医トンプソン医師立会いのもと、最終遺言文書を作成。

　- 父ロバート氏が代筆。患者は内容を口頭で確認し、親指印にて同意。

　- 証人：私（看護婦テイラー）、Ａ．トンプソン医師、社会福祉士Ｈ．ブルックス（３名）。

　- 文書は主治医管理のもと保管。患者より「後日、夫に内容を伝達希望」との発言あり。

　- トンプソン医師確認：「判断力明瞭」。

　- １２：００：作業後、患者安静。感情的であるが落ち着き保たれる。

３．家族／心理社会的状況：

　- 夫：支援的で落ち着いている。疲労の様子あり。

　- 父：終始冷静に対応。患者の希望に協力的。

　- 母：悲嘆の様子あるが、安静維持に努めている。

　- 子供なし言及。社会福祉士が後日家族カウンセリングフォロー。

４．活動：

　- 口腔ケア ４時間ごと。皮膚健全。体位変換 ２時間ごと。

　- 食事：水分少量のみ。

夜勤指示：

- バイタルサイン４時間ごと監視。収縮期血圧９０未満または疼痛強度増大時、医師へ報告。

- 指示通りモルヒネ投与。快適ケア優先。

- 家族面会可（夫がラウンジで宿泊）。

- 遺言文書：金庫から取り出さず。患者が再確認希望時のみ問い合わせ。

- 朝：トンプソン医師回診（０８：００時）準備。

コメント： 遺言作成後、患者は疲労みられるも落ち着き保たれる。尊厳を保ったプロセス。夜間も平穏な経過を願う。

署名：E．テイラー　時間：１４：５５

受領者：M．ヘイズ　時間：１５：０５